Anexa nr. 59

la ordinul MS RM

nr.__din „___” ________2010

Lista contraindicaţiiolor generale  şi specifice,

reacţiilor adverse şi riscurilor diverselor metode fizical-kinetice

în reabilitarea medicală

1.           Dispoziţii generale

1)           Echipa multi-disciplinară de reabilitare asigură asistenţa  de tratament cu metode fizical-kinetice. În componenţă Echipei: se include:

a)            Medic-reabilitolog

b)           Kinetoterapeut

c)           Asistent fizioterapeut sau asistent fizio-kinetoterapeut

d)           Maseur

e)            Alţii(terapeut ocupaţional/ergoterapeut, psiholog )

2)           Medicul-reabilitolog:

a)            Responsabil pentru întreaga  activitate a echipei.

b)           Urmăreşte evoluţia pacientului în cursul tratamentului.

c)           Ia decizia modificării sau întreruperii tratamentului cînd e cazul.

3)           Echipa trebuie să :

a)            Se afle în permanent contact,în relaţie de feed-back,care să asigure efectuarea tratamentului în deplină siguranţă şi cu eficacitate maximă şi favoarea pacientului

b)           Semnaleze medicului orice eveniment survenit în cursul tratamentului.

c)           Respecte  strict prescripţia medicului-reabilitolog

d)           Poate să adapteze programul de reabilitare în funcţie de evenimentele apărute după ce informează medicul 

e)            Cunoască agenţii fizicali folosiţi în terapia de reabilitare :

f)             Termoterapia (căldura,frig)

g)           Hidroterapia

h)           Electroterapia

i)              Terapia cu câmpuri electrice şi magnetice de înaltă frecvenţă

j)              Terapia cu câmpuri magnetice

k)           Fototerapia

l)              Masajul

2.           Contraindicaţiile generale specifice ale agenţilor fizicali

Termoterapia-contraindicaţii şi precauţii:

1)           Căldura:

a)            Inflamaţii acute, traumatisme, hemoragie;

b)           Sângerări patologice;

c)           Tulburări de sensibilitate cutanată;

d)           Imposibilitatea de a comunica şi de a răspunde la durere;

e)            Alterarea termoreglării (ex. pacienţi în tratament cu neuroleptice);

f)             Neoplazii;

g)           Edem;

h)           Ischemie;

i)              Ţesut cutanat atrofic;

j)              Ţesut cicatricial.

2)           Frig:

a)            Ischemie;

b)           Intoleranţă la frig/alergie (urticarie);

c)           boala şi sindromul Raynaud;

d)           răspuns presor exagerat - agravează bolile cardiovasculare preexistente;

e)            Tulburări de sensibilitate cutanată;

f)             Frigul- agent terapeutic neplăcut; pacientului trebuie să i se explice necesitatea tratamentului.

3)           Mijloace de aplicare a căldurii umede/uscate:

a)            Hot-packs (pungi pline cu soluţii cu inerţie termică mare);

b)           Sticle cu apă fierbinte;

c)           Comprese/cataplasme;

d)           Dispozitive încălzite electric;

e)            Parafina;

f)             Diatermia - căldura produsă de unde electromagnetice.

Riscurile termoterapiei:

a)            Arsuri - grad I cel mai frecvent(eritem) - rar „ad igne”;

b)           Aplicarea repetată, îndelungată duce la modificări permanente cutanate.

4)           Diatermia:

a)            Cu unde scurte - în cîmp captiv/inductive;

b)           Cu microunde

c)           Contraindicaţii şi precauţii specifice:

Inflamaţii acute;

Infecţii, stări febrile;

Suferinţe cu tendinţă la hemoragie:ulcer gastro-duodenal

Neoplazii, stări caşectice;

Implanturi metalice,stimulator cardiac;

Uter gravid/ ciclu menstrual/ dispozitive metalice intrauterine;

Cartilaje de creştere – copii;

Tegumentul expus trebuie să fie curat şi uscat- transpiraţia este conductiva şi încălzeşte pielea;

Înaintea tratamentului se înlătură: bijuterii, proteze auditive, lentile de contact;

Protecţia adecvată globi oculari(ochelari) – risc cataractă iatrogenă.

Hidroterapia

Hidrokinetoterapia, Balneoterapia

1)           Riscurile sunt legate de:

a)            temperatura apei(> 36 C)

b)           gradul de imersie(băi parţiale/generale)

2)           Contraindicaţii şi precauţii:

a)            Creşterea temperaturii sistemice poate duce la Hipertermie;

b)           Apa turbulentă încălzeşte/răceşte mai rapid şi mai intens decît apa staţionară(atenţie la alegerea temperaturii apei);

c)           Igiena căzilor previne transmiterea bolilor infecţioase;

d)           Inhibiţia şi teama (de înec) pacienţilor imobilizaţi;

e)            Bolile cardiovasculare - contraindică hipertermia.

Electroterapia

1)           Contraindicaţii generale:

a)            Stări febrile, supuraţii,TBC activă;

b)           Leziuni cutanate, eczeme, nevi pigmentari,hemoragii;

c)           Neoplazii, stări caşectice;

d)           Aplicaţii pe zona precordială,sinus carotidian, epiglotă;

e)            Stimulator cardiac/implanturi metalice;

f)             Sarcină/ciclu menstrual;

g)           Tromboze venoase superficiale şi profunde;

h)           Tulburări de sensibilitate cutanată.

2)           Precauţii:

a)            Controlul tegumentelor după aplicaţie;

b)           Verificarea integrităţii electrozilor, grosimii stratului hidrofil, contactului ferm între electrod şi tegument;

c)           Intoleranţa la curent electric - întreruperea tratamentului sau dozare intensitate curent sub 0,1ma/cm2 suprafaţă de electrod.

Electroterapia de joasă frecvenţă

Galvanizrea: ionogalvanizarea

1)    Precauţii :

a)            Prin natura curentului(continuu) folosit este cea care determină cel mai des leziuni cutanate, în special în aplicaţiile longitudinale şi cînd se folosesc electrozi subdimensionaţi.

b)           Este necesară dozarea intensităţii curentului „la prag”sau”sub prag”pentru reducerea intensităţii arsurilor.

c)           La sfîrşitul procedurilor este normală apariţia eritemului la nivelul tegumentului de sub catod.

d)           Apariţia unui eritem intens, persistent este un semn de arsură electrică. Se aplică pomadă calmantă locală. Nu se vor aplica electrozi pe aria respectivă.

e)            În cazul alergiilor se contraindică utilizarea substanţelor la care pacientul este alergic.

Baia galvanică; baia Stonger

a)            diminuează riscul arsurilor cutanate

b)           riscuri legate de aspectul temperaturii şi iversiei în apă.

Curenţii diadinamici, Trabert, Stohastici:

a)            Produc foarte rar arsuri;

b)           În caz de arsuri se întrerupe aplicarea curenţilor pe zona interesată

c)           Unele persoane prezintă o intoleranţă la curenţii diadinamici.

La TENS:

a)            Pot apărea leziuni de tip iritaţii ale pielii şi dermatoza de

b)           Contact - se rezolvă prin  modificarea tipului de electrod şi localizarea acestora

c)           Leziuni ca urmare a unor densităţi mari de curent în urma setării incorecte a aparaturii sau a contactului incomplect între electrod şi tegument;

d)           nu se foloseşte în tratarea durerii psihogene

e)            nu se foloseşte la pacienţii cu pace - makere, cu implanturi metalice, sau a zonei precordiale la pacienţii cu aritmii cardiace.

Curenţii de medie frecvenţă

bine toleraţi nu dau arsuri

contraindicaţii: cele generale ale electroterapiei

Precauţii(legate de personal):

expunerea prelungită la cîmpurile electromagnetice de joasă intensitate creşte incidenţa a leucemiilor, avorturilor ,şi tumorilor cerebrale.

Terapia de înaltă frecvenţă

1)           diatermia produsă de undele scurte (în cîmp capacitiv şi inductiv),

2)           microunde

3)           ultrasunete.

Ultrasunetul:

Scăderea intensităţii undelor utilizate în scop terapeutic sub 0,1.-1W/cm2, scad riscurile de accidente.

Creşteri importante de temperatură(5C) apar la interfaţa ţesut osos/ţesut moale.

1)           Contraindicaţii şi precauţii-cele ale căldurii:

a)            sarcina

b)           nu se expun ultrasunetului:

Inima + vase mari,ficat, splina, plămîni, glande sexuale

Creier + segmentul superior măduvă cervicală

Ganglionii Cervicali

Tumori

Regiuni cu ischemie/ hemoragie sau tulburări de coagulare

Purtător de pace - maker

Pacienţi cu tulburări de ritm cardiac, insuficienţa coronariană,insuficienţa circulatorie, calcificări pereţi arteriali, suferinţe venoase - tromboflebite, tromboze, varice

Zona supusă laminectomiei

Infecţii,stări febrile

Articulaţiile copiilor

Articulaţii cu inflamaţii acute

Regiuni cu implant metalic

c)           Excluderea de la sonoforeză a substanţelor la care pacientul este alergic

Terapia cu cîmpuri magnetice (magnetodiaflux) de joasă frecvenţă

Contraindicaţii :

a)            purtători de pace - maker, implanturi metalice

b)           boli de sînge

c)           stări hemoragice

d)           stări infecţioase,febrile, TBC activ

e)            neoplasme

f)             insuficienţă hepatică, renală

g)           sindroame Endocrine majore - acromegalie, B.Basedow, Addison, Cushing, feocromocitom

h)           psihoze decompensate, epilepsie

i)              sarcină.

Fototerapia

1.            Radiaţia ultravioletă

Contraindicaţii:

a)            TBC activ

b)           neoplasme

c)           stări caşectice

d)           HTA necontrolată, insuficienţa cardiacă, ateroscleroza avansată

e)            insuficienţa hepatică şi renală, nefrite cronice şi severe

f)             stări hemoragipare, tromboflebite

g)           hipertiroidie

h)           diabet zaharat

i)              sarcină

j)              hematoporfirinemia

k)           tulburări de pigmentaţie şi fotosensibilitate cutanată

l)              pacienţi nervoşi/iritabili

m)         LES, leziuni acute în psoriazis, eczemele acute, herpesul simplex, xerodema pigmentosum.

2.            Radiaţia infraroşie

Contraindicaţii:

a)            posttraumatic

b)           hemoragii recente

c)           inflamaţii acute

d)           supuraţii,stări febrile

e)            terapia LASER de joasă putere; obligatoriu trebuie utilizaţi ochelari de protecţie pacient şi asistent(risc cataractă iatrogenă)

3.           Kinetoterapia, Masaj, Tracţiuni, Terapie manuală/osteopatie

1)           Kinetoterapia

Riscuri :

a)            Accidente

b)           Pacienţii de vîrstă medie şi peste,exerciţii intense

c)           moartea subită

d)           complicaţii cardiovasculare(exemplul IMA)

Indicaţii pentru evaluarea medicală şi testarea la efort

a)            Exerciţii moderate – risc înalt,indiferent de vîrstă, la cei simptomatici; pacienţi cu boli cunoscute

b)           Exerciţii intense-risc înalt - vîrste>40 şi >50g

c)           simptomatici/nonsimptomatici

d)           pacienţi cu boli cunoscute

Precauţii - contraindicaţii

a)            Stări febrile

b)           Mialgie

c)           Istoric de crize toxico-chimice în antecedente

d)           Disfuncţii cardiovasculare

Pacienţi la risc:

Multiple  Infarcturi miocardice în antecedente

Disfuncţie ventriculului stîng - fracţia de ejecţie < 40% în repaos

Istoric de insuficienţă cardiacă congestivă

Angină de repaus sau instabilă

Aritmii complexe

Leziuni (angiografic) pe artera coronară stîngă principală sau pe 3 ramuri coronare

Răspunsul la efort

Toleranţa scăzută la efort < 4MET(echivalent metabolic)

Nivel scăzut al frecvenţei cardiace la efort (<120 b./min)

Ischemie severă(ST subdenivelat > 2min)

Angină la efort şi creşteri mici ale frecvenţei cardiace

Răspuns inadecvat al TA la efort (scădere)

Disritmii complexe la pacienţi cu disfuncţii ventriculare

e)            Diabet zaharat- precauţii legate de riscul hipoglicemiei:

monitorizarea glicemiei înaintea KT

reducerea dozei de insulină cu 1-2 unităţi sau creşterea aportului glucidic ( 10-15g) pentru fiecare 30min de exerciţiu

injectarea dozei de insulină în zone inactive în timpul ex. fizic (ex. abdomen)

evitarea exerciţiilor fizice în perioada de activitate maximă a insulinei

aport glucidic înaintea efortului

monitorizarea semnelor/simptomelor hipoglicemiei

exerciţii sub supraveghere

Precauţii:

Gravide: Contraindicaţii

a)            HTA indusă de sarcină

b)           ruptură prematură de membrane

c)           istoric de travaliu precoce în cursul sarcinii actuale sau anterioare

d)           col uterin incomplect

e)            sîngerări persistente trimestrul 2/3

f)             deficit de creştere a fătului

Copii:

a)            Atenţie la suprasolicitare –risc :

b)           leziuni cartilaje creştere

c)           copii se adaptează mai greu la hipertermie-risc şoc caloric

d)           necesită hidratare adecvată

e)            necesită supraveghere

Bătrîni: necesită alegere adecvată a programelor de Kinetoteapie

Exerciţii rezistive :

a)            necesită o bună instruire a pacientului pentru evitarea blocării respiraţiei în inspir(fenomen Vasalva) - mai ales în timpul exerciţiilor izometrice şi cu rezistenţă mare, în special cele ale membrelor superioare

b)           se recomandă evitarea la bătrîni sau în cazul bolnavilor cardiovasculari dacă nu au fost testaţi şi antrenaţi special.

Exerciţii pentru. mobilitate:

a)            sunt exerciţii de mică intensitate, se execută activ şi/ sau pasiv

b)           nu au contraindicaţii pentru aparatul. cardiovascular

c)           nu solicită, şi nu antrenează aparatul cardiovascular

Exerciţii aerobice:

a)            solicită întreg organismul sau segmente extinse ale acestuia

b)           asigură o solicitare optimă a aparatului cardiovascular, indiferent de  vîrstă.

2)           Tracţiuni şi terapie manuală/osteopatie

Contraindicaţii şi riscuri: cele ale kinetoterapie

Precauţii :

Pacientul trebuie informat şi să-şi dea acordul asupra:

a)            procedurii

b)           beneficiilor

c)           reacţiilor adverse

d)           riscurilor

3)           Masajul

Contraindicaţii:

Absolute:

a)            Boli inflamatorii în puseu acut, în special articular

b)           B. infecţioase, stări febrile

c)           Fragilitatea capilară, tromboze,tromboflebite

d)           Neoplazii

e)            Litiaze renale şi/sau biliare

Relative:

a)            Leziuni cutanate - psoriazis, eczemă,prurit, cicatrice incomplet vindecate

b)           Pacienţi cu defect de coagulare patologic sau terapeutic

c)           Ţesuturi moi calcificate

d)           Ţesut cutanat atrofic

e)            Ţesuturi inflamate sau edematoase la care masajul ar putea accentua edemul

f)             Fragilitatea capilară la copii şi maturi ;prezenţa echimozelor

g)           Asociere de spasmofilie cu polientezopatii

h)           Zone topografice: fosa poplitee, triunghiul lui Scarpa, plica cotului

i)              În durerea cronică-masajul creează dependenţă.